Czym są stopnie mobilności i dlaczego są tak istotne w odpowiednim doborze elementów protezy?

Protezy kończyn są dobierane i wytwarzane na podstawie indywidualnych potrzeb pacjenta. Każda osoba po amputacji ma inne zalecenia i oczekiwania dotyczące swojego zaopatrzenia. Nie można zrównać wymagań starszej pani na emeryturze z pracującym mężczyzną czy studentką na tle ich codziennej aktywności. Ze względu na to zróżnicowanie istnieją setki elementów protez, które znacząco różnią się od siebie pod kątem funkcjonalności i przeznaczenia. W jaki sposób odnaleźć więc odpowiedni zestaw dla konkretnego pacjenta, który będzie odpowiadał jego specyficznym potrzebom? Z pomocą przychodzi skala Medicare Functional Classification Levels – MFCL, znana w Polsce jako klasyfikacja stopni mobilności osób po amputacji, która odnosi się również do podzespołów protez.

Skala MFCL jest pięciostopniowa i dotyczy jedynie osób po amputacji kończyny dolnej, gdyż to one są pozbawione naturalnego, fizjologicznego narzędzia do lokomocji. Stopień 0 określa pacjenta jako nieposiadającego możliwości ani potencjału do bezpiecznego przemieszczania się z lub bez pomocy innych osób, a proteza w żaden sposób nie poprawi jego jakości życia. Cztery pozostałe stopnie, które są ściśle skorelowane z klasyfikacją elementów protetycznych to:

Stopień 1 (niski): Pacjent porusza się jedynie w pomieszczeniach

Pacjent posiada zdolność lub potencjał do wykorzystania protezy do poruszania się z minimalną prędkością na poziomych podłożach. Ilość czasu i odległość jaką może on pokonać samodzielnie są poważnie ograniczone ze względu na jego aktualny stan. Poziom ten często dotyczy osób starszych oraz poruszających się w miejscu zamieszkania z dodatkowymi pomocami, takimi jak kule, laski czy balkoniki.

Stopień 2 (umiarkowany): Pacjent porusza się na zewnątrz z ograniczeniami

Pacjent posiada zdolność lub potencjał do wolnego poruszania się z protezą i może on pokonywać niskie przeszkody środowiskowe, takie jak krawężniki, pojedyncze schody lub nierówny teren. Ilość czasu i odległość jaką może on pokonać samodzielnie są ograniczone ze względu na jego aktualny stan.

Stopień 3 (wysoki): Pacjent porusza się na zewnątrz bez ograniczeń

Pacjent posiada zdolność lub potencjał do poruszania się z protezą o zmiennej prędkości chodu i może jednocześnie pokonywać większość przeszkód środowiskowych. Ma także możliwość poruszania się po otwartych przestrzeniach i może podejmować wszelkie czynności, które nie narażają protezy na ponadprzeciętne wymagania mechaniczne. W porównaniu do osób zdrowych ilość czasu i odległość, którą może pokonać samodzielnie są ograniczone tylko w nieistotny sposób.

Stopień 4 (szczególnie wysoki): Pacjent porusza się na zewnątrz bez ograniczeń ze szczególnie wysokimi wymaganiami

Pacjent posiada zdolność do poruszania się z protezą w sposób podobny do nieograniczonego chodu na zewnątrz. Ilość czasu i odległość, którą może on pokonać samodzielnie są nieograniczone. Ponadto, ze względu na ponadprzeciętne wymagania funkcjonalne, proteza w trakcie użytkowania może zostać poddana wstrząsom, naprężeniom i siłom skrętnym. Poziom ten dotyczy osób, które są w stanie sprostać wyzwaniom w sporcie czy wymagającym środowisku pracy.

Stopnie mobilności osób po amputacji (1-4)

W Polsce, kwota refundacji na zaopatrzenie protetyczne z Narodowego Funduszu Zdrowia nie zależy od stopnia mobilności, ale od poziomu amputacji kończyny (więcej na temat refundacji NFZ). System ten nie jest do końca sprawiedliwy dla osób o wyższym stopniu mobilności. Ci pacjenci powinni być zaopatrzeni w bardziej funkcjonalne i wytrzymałe elementy protetyczne, których cena jest stosunkowo wysoka. Na szczęście istnieje kilka możliwości, które pozwalają na zdobycie dofinansowania do każdej protezy z innych źródeł. Obecnie prowadzony jest publiczny program finansowany z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych „Aktywny Samorząd 2020”. Można starać się też o dofinansowanie do zaopatrzenia z Miejskich Ośrodków Pomocy Rodzinie czy Powiatowych Centrów Pomocy Rodzinie. Wsparcie oferują również fundacje. Obecnie bardzo pomocne okazują się też internetowe zbiórki pieniędzy na zasadzie finansowania społecznego, czyli „crowdfundingu”.

W krajach, gdzie refundacja dotycząca zaopatrzenia protetycznego z państwowych systemów opieki zdrowotnej jest oparta na stopniu mobilności, a nie poziomie amputacji, stosuje się specjalne narzędzia takie jak standaryzowane kwestionariusze, walidowane zestawy testów sprawnościowych czy wnikliwe badania lekarskie aby dokładnie określić aktualny bądź przyszły potencjał funkcjonalny pacjenta. Na podstawie wyników zostaje precyzyjnie ustalony poziom mobilności, a co za tym idzie wysokość refundacji czy dostępność mniej lub bardziej zaawansowanych, refundowanych elementów protez. Szeroko na świecie stosuje się tego typu instrumenty pomiarowe również w sytuacji, gdy do amputacji doszło na przykład w wyniku wypadku, a osoba pokrzywdzona była dodatkowo ubezpieczona. Zgodnie z wynikami takich badań określa się stopień mobilności oraz wysokość przysługującego odszkodowania w taki sposób, aby pokryło ono koszty odpowiednio dopasowanej protezy do potrzeb pacjenta. Stwierdza się wtedy, że zaopatrzenie jest medycznie uzasadnione.

Oczywiście klasyfikacja ta nie jest bezwzględna i ostateczna. Poziom mobilności może ulec zmianie zarówno na plus jak i minus. W Polsce, aby precyzyjniej określić stan lub przewidywany potencjał funkcjonalny pacjenta, można dodatkowo użyć dwóch sąsiadujących ze sobą stopni do dokładniejszej klasyfikacji. Na przykład, po przeprowadzeniu wywiadu osobowego i badania funkcjonalnego z 45-letnim pacjentem po amputacji powyżej kolana okazuje się, że jego stopień to 2/3. Oznacza to, iż aktualnie jest on w stanie poruszać się sprawnie na zewnątrz z małymi ograniczeniami, lecz istnieje szansa, że dzięki rehabilitacji oraz wzmacnianiu układu mięśniowo-szkieletowego będzie on w przyszłości zdolny do poruszania się z protezą na zewnątrz bez żadnych przeszkód. Co ciekawe, w 2011 roku przeprowadzono badanie na 41 pacjentach z drugim poziomem mobilności z amputacją powyżej kolana. Wykazano, iż znaczna część z nich doświadczyła istotnej poprawy w czynnościach życia codziennego, dzięki użytkowaniu elektronicznych przegubów kolanowych kontrolowanych przez mikroprocesor w porównaniu do przegubów mechanicznych. Świadczy to niewątpliwie o tym, iż elektroniczne kolana protetyczne mogą przyczynić się do wzrostu potencjału funkcjonalnego oraz do wspomagania wydajności narządu ruchu użytkownika. Zmiana stopnia mobilności może nastąpić oczywiście też w przeciwną stronę. Wraz z wiekiem pacjenci w sposób naturalny obniżają swoją aktywność, przez co w kolejnych protezach nie potrzebują już elementów, które zapewnią im zróżnicowaną dynamikę chodu czy możliwość energicznego pokonywania nierówności terenu.

Producenci zaopatrzenia protetycznego klasyfikują swoje wyroby w ścisłej korelacji z poziomami mobilności. Wytwórcy opierają charakterystykę produktów w mniejszym bądź większym stopniu o skalę MFCL. Oznacza to, że dany element funkcjonalny może być wykorzystany tylko i wyłącznie w protezie dla pacjenta z określonym stopniem, dla którego został wymyślony, zaprojektowany i wytworzony, aby sprostać jego wymaganiom. Nie jest możliwe wyprodukowanie uniwersalnych podzespołów, które będą odpowiednie dla wszystkich. Zdecydowanie najczęściej dany element jest przypisany do jednego lub dwóch stopni mobilności, aczkolwiek zdarzają się też takie, które można zastosować u trzech pacjentów z trzema różnymi poziomami.

W Polsce, doborem elementów zajmuje się technik ortopeda lub protetyk narządu ruchu w zakładzie ortopedycznym. Podstawą do prawidłowego wyboru części składowych protezy jest wywiad osobowy z pacjentem. Zawiera on pytania dotyczące między innymi codziennej mobilności i aktywności fizycznej (w przypadku pierwszej protezy – aktywności przed amputacją), historii choroby, która doprowadziła do amputacji, chorób współistniejących, wydolności krążeniowo-oddechowej, ogólnego stanu zdrowia, rodzaju wykonywanej pracy, hobby czy warunków mieszkaniowych (współmieszkańcy, winda, piętro, schody). W razie potrzeby wykonuje się dodatkowo testy siły mięśniowej lub inne testy funkcjonalne.

Rys.2. Monocentryczny przegub kolanowy Streifeneder 3A33, przeznaczony dla osób o najniższym stopniu mobilności

W protezie naszego pacjenta mogą zostać wykorzystane jedynie takie elementy, które producent opracował specjalnie dla jego potrzeb. W żadnym przypadku nie jest uzasadnione zastosowanie na przykład podstawowego przegubu kolanowego [rys.2], przeznaczonego w pierwszej kolejności dla osób o najniższym stopniu mobilności, poruszających się jedynie wewnątrz pomieszczeń. Przegub tego typu znacząco zredukowałby jego możliwości lokomocji. Mechaniczne kolana jednoosiowe nie posiadają funkcji adaptacji do zmiennej długości kroku i prędkości chodu. Nasz pacjent byłby ograniczony do poruszania się jedynie z minimalną prędkością o niewielkiej długości kroku. Przez specyfikę konstrukcji przeguby te uniemożliwiają bezpieczne poruszanie się po innym terenie niż płaska nawierzchnia. Użytkownik chcąc nadrobić niedobory w funkcjonalności takiego przegubu mógłby zacząć kompensować te braki w naturalny dla człowieka sposób. Oznacza to, iż użytkowanie takiej protezy szybko doprowadziłoby do zmian anatomicznych w układzie mięśniowo-szkieletowym i nerwowym, powodując wykształcenie patologicznych wzorców chodu. Przegub ten zupełnie nie pomógłby w awansie z drugiego stopnia mobilności na trzeci, a wręcz przeciwnie.

Kolejnym przykładem nieodpowiedniego doboru zaopatrzenia może być stopa protetyczna. U naszego pacjenta nie znajdzie zastosowania stopa przeznaczona dla osób o podwyższonej aktywności fizycznej [rys.3]. Stopy tego typu tą niezwykle giętkie i sprężyste. Pod wpływem ciężaru ciała dochodzi do ugięcia rdzenia wykonanego z kompozytu z włókien węglowych lub szklanych. Są one w stanie zmagazynować i oddać duże ilości energii, potrzebnej w trakcie aktywności sportowych, takich jak szybki start z miejsca, bieg, skok czy nagła zmiana kierunku ruchu. Stopy te można również używać na co dzień, lecz są one na tyle miękkie, że naszemu pacjentowi zapewne brakowałoby stabilności podporu oraz pewności i precyzji w stawianiu kolejnych kroków. Dodatkowo ich koszt jest znacznie wyższy, niż stóp przeznaczonych dla niższych aktywności, ze względu na użyte do wytworzenia materiały oraz ogromną wytrzymałość. Funkcje tej stopy pozostałyby niewykorzystane, więc taka inwestycja byłaby zupełnie nieopłacalna. Istnieją też stopy protetyczne dedykowane tylko i wyłącznie do aktywności sportowej i używanie ich na co dzień jest niemożliwe. Taką protezę użytkownik zakłada dopiero na obiekcie sportowym i zdejmuje po zakończonym treningu czy zawodach. 

Rys.3. Stopa Freedom Innovations Maverick Xtreme AT wykonana z kompozytu z włókna szklanego. Przeznaczenie dla osób o podwyższonej aktywności fizycznej. Zdjęcie wykonano bez pokrycia kosmetycznego.

Przedstawione przeze mnie okoliczności są stosunkowo skrajne, jednak jaskrawo obrazują potrzebę odpowiedniego doboru elementów składowych protez do poziomu aktywności pacjenta. Brak prawidłowego dopasowania może przynieść negatywne skutki dla zdrowia, bezpieczeństwa oraz portfela użytkownika. Jeśli jesteś osobą po amputacji kończyny dolnej, powinieneś/powinnaś znać swój stopień mobilności oraz ewentualne możliwości jego zmiany. W trakcie konsultacji z protetykiem w zakładzie ortopedycznym zwróć uwagę na to, aby w Twojej protezie znalazły się odpowiednie dla Ciebie elementy.

O autorze:

Maciej Karpiński – absolwent studiów I stopnia kierunku fizjoterapia na Uniwersytecie Medycznym w Lublinie. Protetyką narządu ruchu zainteresował się na studiach II stopnia na Akademii Wychowania Fizycznego w Poznaniu. Posiada wieloletnie doświadczenie w dziedzinie doboru oraz wytwarzania zaopatrzenia protetycznego na każdym poziomie amputacji. Uczestnik licznych szkoleń z zakresu protetyki kończyny dolnej i górnej. Obecnie prowadzi działalność badawczo-rozwojową.

Po co mi proteza ręki?

Gdybym stanęła na ulicy i pytała przypadkowo spotkanych osób czym jest proteza, to prawdopodobnie większość z nich swoje pierwsze skojarzenie miałaby ze sztuczną szczęką. Moi znajomi właśnie takie skojarzenia mają w momencie, kiedy dowiadują się, czym zajmuję się zawodowo. Oczywiście nie jest to błąd,  ale sztuczne szczęki to nie jedyne co kryje się pod stwierdzeniem „proteza”. Mimo tego, raczej nikomu nie trzeba wyjaśniać czym jest proteza ręki czy nogi. Warto się zastanowić, czy równie oczywiste jest dla nas po co takie protezy się robi? W przypadku protez nóg odpowiedź przychodzi szybko – „oczywiście, że po to, aby móc chodzić”.  A jak to jest w przypadku protez rąk? Z tym pytaniem niestety zmagają się nawet osoby po amputacji.

W medycynie proteza oznacza sztuczne uzupełnienie brakującej części ciała lub narządu. Protezy kończyn górnych możemy podzielić na kilka rodzajów. Każdy z nich skupia się na przywróceniu jakiejś funkcji, która została utracona w chwili amputacji. Jednak jest kilka ważnych zadań, które są takie same niezależnie od tego jakiej protezy używamy.

Jednym z nich jest zachowanie symetrii ciała. Dzięki zastosowaniu protezy wyrównujemy masę po obu stronach ciała, dzięki czemu zapobiegamy powstawaniu skrzywień kręgosłupa. Oczywiście bardzo rzadko się zdarza, że proteza waży dokładnie tyle samo ile nasza utracona kończyna. Bardzo ważne jest, aby zaopatrzenie protetyczne nie było zbyt ciężkie, ponieważ wtedy zamiast uchronić nas przed problemami z kręgosłupem może wręcz je spowodować. Należy również pamiętać, że masa protezy jest zupełnie inaczej odczuwana, niż masa naszej ręki. Martwy przedmiot „powieszony” na naszym ciele zawsze będzie wydawał się cięższy, niż ważąca tyle samo żywa kończyna. Jeżeli natomiast proteza będzie lżejsza to nie ma czym się przejmować. W połączeniu z aktywnością fizyczną i rehabilitacją na pewno pomoże nam w utrzymaniu prostego kręgosłupa.

Kolejnym ważnym zadaniem protezy ręki jest zapobieganie dolegliwościom bólowym płynącym z przeciążenia strony dominującej. Po amputacji jednej z rąk ta druga musi przejąć wykonywanie wszystkich czynności, które do tej pory były wykonywane przez dwie kończyny. Oczywiście w zależności od rodzaju i wysokości amputacji pozostaje nam jeszcze pomaganie sobie kikutem i to bardzo dobrze się sprawdza. Tak naprawdę jedną ręką można sobie bardzo dobrze radzić i wie to każdy, kto z taką sytuacją zmaga się od dłuższego czasu. Jednak  większość czynności, szczególnie precyzyjnych, jest wykonywana pozostałą ręką. Powoduje to pojawienie się dolegliwości bólowych z powodu przeciążenia, ponieważ kończyna wykonuje dwa razy więcej czynności, niż do tej pory. Mając protezę możemy odciążyć rękę, ponieważ  będziemy jej używać chociażby do najprostszych czynności np. podtrzymywania przedmiotów. 

Trzecim z pozytywnych aspektów używania protezy jest fakt, że pomaga ona w walce z bólami fantomowymi. Nie jest tak, że w momencie założenia protezy one miną od razu. Należy pamiętać, że każda osoba po amputacji jest indywidualnym przypadkiem, ale noszenie protezy znacznie przyspiesza proces radzenia sobie z bólami fantomowymi.

Teraz skupmy się na tym jakie zadania spełniają poszczególne rodzaje protez kończyn górnych.

Protezy kosmetyczne

Protezy kosmetyczne to jeden z najtańszych typów protez (cena zależy od dokładnego rodzaju zaopatrzenia). Są one stosunkowo lekkie i mają ograniczoną możliwość poruszania palcami i innymi elementami składowymi protezy. Za pomocą takiego zaopatrzenia możemy biernie chwytać lekkie przedmioty, pomagać sobie w przytrzymywaniu przedmiotów itp.

Największa zaletą protez kosmetycznych są walory estetyczne, dlatego największy nacisk podczas produkcji kładzie się na ich wygląd. Jeżeli cała proteza jest wykonywana w pełni indywidualnie przy zastosowaniu technologii silikonowej, to bardzo często ciężko jest ją odróżnić od zdrowej kończyny. Wszystkie detale takie jak kształt ręki, odcienie skóry, żyły, pieprzyki, znamiona, a nawet włosy są precyzyjnie odzwierciedlane. W takiej protezie możemy nawet malować paznokcie. Ważne jest tylko, aby nie używać zmywacza do paznokci zawierającego aceton. 

Kosmetyczna proteza przedramienia

Takie rozwiązanie protetyczne świetnie sprawdza się w przypadku osób, które nie chcą wyróżniać się swoją niepełnosprawnością i chcą uniknąć ciekawskich spojrzeń na ulicy. Dlatego nie można zapominać o ważnym aspekcie psychologicznym w funkcjonalności protezy. Proteza kosmetyczna wiernie odzwierciedlająca wygląd drugiej ręki może pomóc osobie po amputacji odzyskać komfort psychiczny oraz pewność siebie.

Protezy designerskie

Do protez kosmetycznych możemy zaliczyć również protezy designerskie. W tym przypadku celem protezy nie jest odzwierciedlenie wyglądu drugiej ręki, a wręcz przeciwnie zrobienie protezy, która wygląda jak ręka bohatera filmu Marvela. Takie rozwiązanie jest idealne dla osób, które nie chcą ukrywać swojej niepełnosprawności i wychodzą z założenia, że jeżeli ludzie i tak im się przyglądają to niech robią to dlatego, że mają ciekawą protezę. Proteza designerska pomaga w przekuciu swojej niepełnosprawności w atut i staje się częścią garderoby, tak jak buty czy krawat.

Protezy mechaniczne

Protezy mechaniczne są to protezy, które zapewniają podstawową funkcję chwytu. Końcówka robocza, którą może być ręka mechaniczna lub np. hak, poruszana jest za pomocą cięgien i specjalnego systemu zawieszenia. W tym przypadku do sterowania protezą wykorzystuje się siłę mięśni kikuta oraz obręczy barkowej. Takie rozwiązanie bardzo dobrze sprawdza się w przypadku osób aktywnych, które nie wyobrażają sobie rezygnacji z pracy fizycznej, zajmowania się ogrodem czy majsterkowania.

Protezy mioelektryczne

Protezy mioelektryczne są to protezy sterowane za pomocą impulsów mięśniowych. Mięśnie w momencie skurczu wysyłają impulsy elektryczne, które rejestrowane są przez elektrody umieszczone na skórze. Przykładowo w momencie napięcia zginacza proteza się zamyka, a w momencie napięcia prostownika otwiera się. Dzięki takiemu rozwiązaniu sterowanie protezą nie wymaga od użytkownika dużej siły i jest mniej męczące niż w przypadku protez mechanicznych. Protezy mioelektryczne są świetnym rozwiązaniem dla osób bardzo aktywnych, takich, które pracują biurowo i tych, które po prostu chcą odzyskać swobodę w wykonywaniu obowiązków domowych. Głównym celem tego rodzaju protez jest przywrócenie funkcji chwytnej i dlatego mniejszy nacisk stawia się na realistyczny wygląd i estetykę. Niestety minusem tego rozwiązania jest masa wyższa, niż w przypadku protez kosmetycznych czy mechanicznych.

Protezy bioniczne

Protezy bioniczne są to protezy, które działają dokładnie na takiej samej zasadzie jak protezy mioelektryczne. Różnica jest taka, że cechują się wyższym stopniem zaawansowania technologicznego. Często taką protezą możemy sterować np. za pomocą aplikacji w telefonie. W takich protezach możemy liczyć również na większą liczbę wzorców chwytów. Oznacza to, że mamy specjalny chwyt do klikania myszką, chwyt do łapania małych przedmiotów, chwyt do noszenia ciężkich przedmiotów, jak i wiele innych.

Dynamicznie rozwijająca się branża protetyczna oferuje bardzo dużo różnych rozwiązań. Gwarantuję, że każdy znajdzie coś dla siebie. Przykładem mogą być wykonywane specjalne protezy do jazdy na rowerze, do pływania, do podnoszenia ciężarów na siłowni oraz innych aktywności i sportów. Ważne, aby  znaleźć dobrego protetyka, który porozmawia z Tobą o Twoich zainteresowaniach, potrzebach i oczekiwaniach. Dzięki temu na pewno wspólnie znajdziecie odpowiednie zaopatrzenie protetyczne. 

Źródła zdjęć:
*Bebionic Arm Ottobock
**Michaelangelo Ottobock
***i-Limb Ultra Ossur

O autorze:

Magdalena Światłoń – absolwentka inżynierii biomedycznej Politechniki Krakowskiej. Od dwóch lat pracuje w Firmie Inovamed, jako specjalista do spraw obsługi pacjenta w dziedzinie protetyki kończyny górnej. Od 10 lat oddana pracy z osobami niepełnosprawnymi podczas zajęć hipoterapii. Zaangażowana w projekt nad protezami dziecięcymi wytwarzanymi z wykorzystaniem druku 3D. Zwolenniczka innowacji i nowych technologii.